Aanmeldingsformulier SAMENketenaanpak jongeren 14-25 jaar

VRIJE TIJD
OMGEVING
WELZIJN & ZORG
STRATEGIE & ORGANISATIE
INTEGRALE VEILIGHEID
OVER

Zoek naar:

Home
Aanmeldingsformulier SAMENketenaanpak jongeren 14-25 jaar

Aanmeldingsformulier SAMENketenaanpak jongeren 14-25 jaar

Informatie over het verloop van een SAMENtraject in het kader van ketenaanpak

Stap 1 van 6

16%

Aanmelder

Organisatie/contactpersoon(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

Telefoonnummer(Vereist)

Persoonsgegevens

Voornaam(Vereist)

Familienaam(Vereist)

Geslacht(Vereist)

Geboortedatum(Vereist)

DD slash MM slash JJJJ

Etnische origine(Vereist)

Moedertaal

Officieel adres

Verblijfsadres(Vereist)

Te bereiken via(Vereist)

Aanmelding

1. Waarom meld je deze jongere aan bij de ketenaanpak van SAMEN?(Vereist)

2. Situeer kort de huidige levenssituatie van de jongere.(Vereist)

3. Op welke gebieden ervaar je problemen bij de jongere:(Vereist)

Woonst/verblijf

Dagbesteding

Administratie

Financiën

Vrije tijdsbesteding

Sociaal functioneren

Psychisch welzijn

Fysiek welbevinden

4. Op welke gebieden vraag je ondersteuning voor de jongere:(Vereist)

Woonst/verblijf

Dagbesteding

Administratie

Financiën

Vrije tijdsbesteding

Sociaal functioneren

Psychisch welzijn

Fysiek welbevinden

Indien er een multiproblematiek aanwezig is, overstijgt deze dan de werking van één organisatie?

Nee

Is er nood aan een gecoördineerd plan van aanpak tussen hulpverlening en/of politie en/of justitie en/of lokaal bestuur?(Vereist)

Nee

Is de jongere bereid om mee te werken aan een traject?(Vereist)

Nee

5. Welke steunfiguren/vertrouwenspersonen kent de jongere momenteel?(Vereist)

6. Welke hulp- en dienstverleningsinstanties zijn op dit moment betrokken (organisatie-contactpersoon)?(Vereist)

7. Wat verwacht je van een SAMEN-traject voor deze cliënt?(Vereist)

Is de cliënt op de hoogte van de aanmelding?(Vereist)

Nee

Door wie

Gaat de cliënt akkoord met het uitwisselen van bovenstaande gegevens?(Vereist)

Nee

Neem contact op

Heb je vragen over dit project? Neem contact op met:

Bieke Parmentier
Projectcoördinator SAMEN
Samenwerkingsverband Neteland
Team Integrale Veiligheid
Molenvest 19 – 2200 Herentals
0499 546 434
bieke.parmentier@regioneteland.be

Caro Soontjens
Casusregisseur SAMEN
Samenwerkingsverband Neteland
Team Integrale Veiligheid
Molenvest 19 – 2200 Herentals
0499 653 737
caro.soontjens@regioneteland.be

Aanmeldingsformulier SAMENketenaanpak jongeren 14-25 jaar

Informatie over het verloop van een SAMENtraject in het kader van ketenaanpak

Aanmelder

Persoonsgegevens

Aanmelding

Neem contact op