Aanmeldingsformulier SAMEN – casusoverleg kwetsbare personen

Stap 1 van 9

11%

Aanmelder

Organisatie/contactpersoon(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

Telefoon

Persoonsgegevens

Voornaam(Vereist)

Familienaam(Vereist)

Rijksregisternummer

Geboortedatum(Vereist)

DD slash MM slash JJJJ

Etnische origine(Vereist)

Officieel adres

Verblijfsadres(Vereist)

Aanmelding

1. Waarom meld je deze persoon aan bij het casusoverleg van SAMEN?(Vereist)

2. Situeer kort de huidige levenssituatie van de aangemelde persoon.(Vereist)

3. Kwetsbaarheid(Vereist)

Op welke levensgebieden ervaar je problemen bij de persoon?

Woonst/verblijf

Dagbesteding

Administratie

Financiën

Vrije tijdsbesteding

Sociaal functioneren

Psychisch welzijn

Fysiek welbevinden

4. Is er een (vermoeden van onderliggende psychiatrische- en/of verslavingsproblematiek?(Vereist)

Nee

Op welk levensdomein is de persoon zelfredzaam? In welke mate?(Vereist)

	-1	0	1
Woonst/verblijf
Dagbesteding
Administratie
Financiën
Vrije tijdsbesteding
Sociaal functioneren
Psychisch welzijn
Fysiek welbevinden

5. Psychische en fysieke integriteit – dient de psychische en/of fysieke integriteit van de persoon beschermd te worden?(Vereist)

Nee

Psychische en fysieke integriteit – dient de psychische en/of fysieke integriteit van anderen in de omgeving van de persoon beschermd te worden?(Vereist)

Nee

Psychische en fysieke integriteit – is er sprake van (een dreiging op) risicogedrag tegenover zichzelf en/of anderen?(Vereist)

Nee

Indien ja, welke impact heeft dit op zichzelf en/of zijn omgeving?

Indien ja, beschrijf de concrete onveiligheid en het gevaar dat het risicogedrag met zich meebrengt.

Psychische en fysieke integriteit – welke beschermende factoren zijn aanwezig?(Vereist)

6. Is er sprake van multiproblematiek?(Vereist)

Nee

Overstijgt de aanwezige multiproblematiek de werking van één organisatie?

Nee

Is er nood aan een gecoördineerd plan van aanpak tussen hulpverlening, politie, justitie en lokaal bestuur?

Nee

7. Hulp- en dienstverlening – Werkt de persoon binnen de vrijwillige hulpverlening mee?(Vereist)

Nee

Welke stappen binnen de hulpverlening werden reeds gezet?(Vereist)

Welke hulp- en dienstverlening is reeds betrokken (geweest)?(Vereist)

Organisatie/contactpersoon

Zijn andere mogelijkheden tot overleg (bijvoorbeeld zorgoverleg) afgetoetst?(Vereist)

8. Is de persoon op de hoogte van deze aanmelding?(Vereist)

Nee